Causalidad

Nuestros especialistas en causalidad son los buscadores de hechos posteriores a la lesión que se valen de factores de riesgo, ocupacionales o no, para ayudar a los proveedores médicos a determinar si una lesión está relacionada con el trabajo. Somos uno de los pocos proveedores de compensación de trabajadores que hace este trabajo, que puede equivaler a $13-25 millones en prevención de pérdidas en un solo año.*  

¿Qué es la causalidad?
Piense en las evaluaciones de daños realizadas en otras líneas de seguros, como un investigador que evalúa la propiedad después de un incendio en una casa. Nuestro trabajo de causalidad funciona de manera similar para las pérdidas de compensación de trabajadores. 

La causalidad se busca en varios tipos de reclamos: 

  • Ergonómicos 
  • Subrogación 
  • Gran pérdida/extremidad inferior 
  • Enfermedad ambiental 
  • Reincorporación al trabajo 

El proceso de causalidad de AF Group: 

  • Observa a un trabajador lesionado realizando sus tareas laborales para obtener información objetiva relacionada con un tipo específico de lesión (factores de riesgo ocupacionales y no ocupacionales) utilizando las pautas de la American Medical Association (AMA). 
  • Es un programa basado en referencias (por ejemplo, iniciado por un representante de reclamos o un titular de póliza que nota una señal de alerta) en el que el representante de reclamos determina si continuar con el caso o no. 
  • Equipa al representante de reclamos con los hallazgos del médico tratante (es decir, examen médico independiente (IME), examinador médico calificado (QME) y demás tipos de proveedores médicos), quien finalmente concluye si la lesión está relacionada con el trabajo. 
  • No se trata de un trabajo de control de pérdidas o fraude; no previene lesiones ni condena el fraude.  

Lo hacemos de otro modo 

  • Las pocas aseguradoras que incursionan en la causalidad utilizan descripciones de trabajo definidas por escrito para cada departamento a fin de evaluar la causalidad, a la vez que investigamos a nivel individual, utilizando factores de riesgo personales y videos. 
  • Mientras que otros transportistas solo pagan los casos más fáciles (como los reclamos de túnel carpiano), hemos descubierto que estas son las denegaciones de reclamos posteriores a la causalidad más comunes, ¡y dan ahorros! En algunos estados, un reclamo de túnel carpiano puede costar hasta $100 mil.
  • Tenemos una presencia expansiva en todo el país, lo que nos permite realizar evaluaciones en el lugar de trabajo y ofrecer análisis de video virtual. 
  • Nuestros servicios de causalidad están disponibles para todos los titulares de pólizas como un servicio gratuito; nunca se facturan en el expediente. 

El área de Causalidad de AF Group ayudó a la división de Compensación de
Trabajadores de AF Group a evitar aproximadamente $18 millones en pérdidas entre 2018 y 2020. Las cifras dependen de las circunstancias únicas de cada reclamo.
Los resultados pueden no ser los típicos.

Encontrado en